海洋性コラーゲン『マリンヴィーナス』FAX専用お申込フォーム
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ご住所 〒　　　　　　-　
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★代金支払方法　　　ご希望の番号に○をつけてください。
１．代金引換 ２．郵便振込（先払い） ３．銀行送金（先払い）
代引手数料無料！
一番早くてお得です♪		 郵便局ぱるる　17460-59436881
名義：ウイケ　ヨシコ		 西日本シティ銀行　　普通　1272551
名義：ウイケ　ヨシコ
★商品と個数（下記は消費税込みの価格です）
お試しセット 価格（税込） 　
美肌つやつやセット 3,000円 個

一般価格 価格（税込） 　
マリンヴィーナス　１箱 8,000円 個
マリンヴィーナス　２箱セット 15,600円 個
マリンヴィーナス　４箱セット 30,400円 個
マリンヴィーナス　６箱セット 44,400円 個
マリンヴィーナス　１０箱セット 70,000円 個

定期コース 価格（税込） 　
マリンヴィーナス　１箱定期コース 7,800円 個／月
マリンヴィーナス　２箱定期コース 15,200円 個／月
マリンヴィーナス　３箱定期コース 22,200円 個／月
配達ご希望日
　　　　　　　月　　　　　　日
配達ご希望時間
　 午前中
　 12時〜14時
　 14時〜16時
　 16時〜18時
　 18時〜21時
■ご希望の連絡方法（電話・ファックス・メール等）がございましたらご記入ください。ご記入がなければメールで連絡させていただきます。その他ご意見ご質問がございましたらご自由にお書き下さい。